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郵便番号
(※半角英数字)
〒
-
(記入例: 300-0051)
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住所
(市・区・郡・町、
番地)
(記入例: 土浦市真鍋6-6-9)
保護者氏名
(フリガナ)
姓
名
(記入例: 姓 ツクバ 名 ハナコ)
保護者氏名
(漢字)
姓
名
(記入例: 姓 筑波 名 花子)
幼児氏名
(フリガナ)
姓
名
(記入例: 姓 ツクバ 名 タロウ)
幼児氏名
(漢字)
姓
名
(記入例: 姓 筑波 名 太郎)
幼児性別
男
女
幼児年齢
幼児生年月日
(※半角英数字)
歳
西暦
年
月
日生まれ
(記入例: 3歳 2002年5月10日生まれ)
電話番号
(※半角英数字)
(記入例: 029-826-5146)
メールアドレス
(記入例: sample@dream.ocn.ne.jp)
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